Hipercholesterolemia

1. Wstęp

Cholesterol to substancja z grupy lipidów, niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu. Cholesterol jest obecny w błonach komórek znajdujących się w całym naszym organizmie, łącznie z mózgiem i sercem. 
Cholesterol nie rozpuszcza się we krwi. Jest transportowany wraz z lipoproteinami, czyli cząsteczkami zbudowanymi z tłuszczów i białek. Wyróżnia się dwa typy lipoprotein: LDL – lipoproteiny o małej gęstości i HDL – lipoproteiny o dużej gęstości. 

Cholesterol LDL bywa potocznie nazywany “złym cholesterolem”, ponieważ przyczynia się do powstawania blaszek miażdżycowych, które prowadzą do zwężenia tętnic. Miażdżyca może prowadzić do zawału serca, udaru niedokrwiennego lub niedokrwienia kończyn. Cholesterol HDL jest uznawany za „dobry cholesterol”, ponieważ ułatwia usuwanie cholesterolu LDL. Niski poziom HDL zwiększa ryzyko chorób serca.

Nasz organizm wykorzystuje cholesterol do produkcji hormonów, witaminy D i kwasów żółciowych, potrzebnych do trawienia tłuszczów. Wystarczy niewielka ilość cholesterolu, by sprostać tym potrzebom. Jeśli we krwi znajduje się zbyt dużo cholesterolu, jego nadmiar może odkładać się w ścianach różnych tętnic, łącznie z tętnicami wieńcowymi, tętnicami szyjnymi i tętnicami kończyn dolnych.

Złogi cholesterolu są elementem blaszek miażdżycowych, które zwężają i blokują tętnice, prowadząc do objawów niedokrwienia. Zablokowanie tętnic w obrębie kończyn dolnych prowadzi do tzw. chromania przestankowego (bólu podczas chodzenia). Zablokowanie tętnic szyjnych może być przyczyną udaru, a zatkanie tętnic wieńcowych może być przyczyną zawału serca.

Choroba wieńcowa jest spowodowana odkładaniem się cholesterolu w postaci blaszek miażdżycowych, tworzących się w ścianach tętnic zaopatrujących serce w tlen i składniki odżywcze. Zwężenie tętnic wieńcowych prowadzi do bólu w klatce piersiowej (ból dławicowy), ponieważ serce nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu. Blaszki miażdżycowe mogą ulec pęknięciu, prowadząc do powstania zakrzepu, który całkowicie zamknie światło naczynia, wywołując zawał serca. 

Poziomy cholesterolu we krwi różnią się wśród mieszkańców odmiennych państw. Ogólnie rzecz biorąc, osoby, które żyją w krajach, gdzie poziomy cholesterolu są niskie, np. w Japonii, mają jednocześnie niższe ryzyko zachorowania na choroby serca. 

W krajach, gdzie poziomy cholesterolu są bardzo wysokie, np. w Finlandii, występuje wysoki odsetek zachorowań na choroby serca. Jednakże, niektóre populacje o zbliżonym poziomie cholesterolu we krwi różnią się pod względem zachorowalności na choroby serca, co sugeruje, że inne czynniki również wpływają na choroby układu krążenia.
Wysokie poziomy cholesterolu we krwi występują u osób w różnym wieku, pochodzących z różnych środowisk. 

2. Przyczyny hipercholesterolemii

Hipercholesterolemia może być spowodowana różnymi przyczynami, łącznie z czynnikami genetycznymi, dietą i stylem życia. W rzadszych przypadkach hipercholesterolemia jest skutkiem schorzeń wątroby, tarczycy lub nerek. Do głównych przyczyn hipercholesterolemii należą:

– Czynniki genetyczne: geny mogą wpływać na metabolizm cholesterolu frakcji LDL. Hipercholesterolemia rodzinna to dziedziczna forma hipercholesterolemii, która może prowadzić do chorób serca.
– Nadwaga/otyłość: zbyt duża masa ciała może podwyższać poziom cholesterolu frakcji LDL. Zmniejszenie masy ciała może pomóc obniżyć cholesterol frakcji LDL i podwyższyć cholesterol frakcji HDL.
– Wiek i płeć: kobiety przed menopauzą zwykle mają niższy poziom cholesterolu całkowitego, niż mężczyźni w tym samym wieku. W wieku około 50 lat poziom cholesterolu całkowitego jest wyższy u kobiet niż u mężczyzn. – – Żeńskie hormony płciowe, estrogeny, podwyższają poziom cholesterolu frakcji HDL, dlatego kobiety generalnie mają wyższy poziom HDL niż mężczyźni. Największa produkcja estrogenów ma miejsce w okresie rozrodczym, co może tłumaczyć, dlaczego kobiety w okresie przedmenopauzalnym są chronione przed rozwojem chorób serca. 
– Spożywanie alkoholu: spożywanie umiarkowanych ilości alkoholu (1-2 drinki dziennie) podwyższa poziom cholesterolu HDL, ale nie obniża poziomu cholesterolu LDL. Lekarze nie są do końca pewni, czy alkohol może obniżać ryzyko chorób serca. 
– Stres psychiczny: kilka badań naukowych wykazało, że długotrwały stres podwyższa poziom cholesterolu we krwi. Możliwe, że ma to związek z wpływem stresu na styl życia, np. niektóre osoby pod wpływem stresu objadają się tłustym jedzeniem. Z kolei nasycone kwasy tłuszczowe i cholesterol zawarty w jedzeniu przyczyniają się do podwyższenia poziomu cholesterolu we krwi. 

3. Zapobieganie hipercholesterolemii

W większości przypadków można utrzymywać niski poziom cholesterolu we krwi poprzez stosowanie zbilansowanej diety – tu może się przydać pomoc dietetyka. Dodatkowo zalecane jest wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych i redukcję masy ciała. 

Zdrowa dieta
Zdrowa dieta pomaga w zmniejszeniu masy ciała. Zmniejszenie masy ciała o zaledwie 5-6 kg wystarczy, by obniżyć poziom cholesterolu. 

Zalecenia jakościowe:

Ograniczenie spożywania nasyconych kwasów tłuszczowych oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans. 
Ograniczenie cholesterolu spożywanego w diecie
Spożywanie produktów pełnoziarnistych
Spożywanie dużych ilości owoców i warzyw, które pomagają w obniżeniu poziomu cholesterolu
Spożywanie tłustych ryb (np. łosoś, śledź)
Spożywanie fitosteroli i stanoli, które są zawarte w orzechach, nasionach i olejach roślinnych
Spożywanie pokarmów bogatych w błonnik

Zalecenia ilościowe:

Warzywa: 3-5 porcji dziennie
Owoce: 4-5 porcji dzinnie
Odtłuszczone przetwory mleczne: 2-3 porcje dziennie
Chude mięso, drób I owoce morza: 100-200 g dziennie
Tłuszcze i oleje: 2-3 łyżki stołowe dziennie (tłuszcze zawierające kwasy tłuszczowe nienasycone, np. oliwa z oliwek)
Orzechy, nasiona, rosliny strączkowe: 3-5 porcji tygodniowo
Cukier, słodycze: maksymalnie 5 porcji tygodniowo (im mniej, tym lepiej)

Redukcja masy ciała
Nadwaga zwiększa ryzyko wysokiego poziomu cholesterolu oraz chorób serca. Obniżenie masy ciała pozwala zmniejszyć poziom cholesterolu LDL i trójglicerydów oraz zwiększyć stężenie cholesterolu HDL. Optymalne jest zmniejszanie masy ciała o około 0,5-1 kg tygodniowo.

– Regularne ćwiczenia fizyczne

Regularny wysiłek fizyczny redukuje ryzyko zgonu z powodu chorób serca i pomaga w obniżeniu poziomu cholesterolu LDL. Wystarczy 30 minut wysiłku dziennie, 5 razy w tygodniu, by obniżyć masę ciała, zredukować poziom cholesterolu LDL i trój glicerydów oraz zwiększyć stężenie cholesterolu HDL. Przed rozpoczęciem programu ćwiczeń fizycznych należy skonsultować sie z lekarzem.

4. Objawy hipercholesterolemii

Hipercholesterolemia jest czynnikiem ryzyka innych chorób, ale sama w sobie generalnie nie wywołuje objawów. Może zostać wykryta przypadkowo, podczas rutynowych badań krwi. Objawy hipercholesterolemii pojawiają się zwykle dopiero, gdy doprowadzi ona do rozwoju miażdżycy tętnic wieńcowych lub szyjnych. Wówczas może pojawiać się ból w klatce piersiowej lub objawy zmniejszonego dopływu krwi do mózgu (przejściowe ataki niedokrwienne lub udar).

Około jedna na 500 osób dziedziczy chorobę zwaną hipercholesterolemią rodzinną, która może powodować bardzo wysokie poziomy cholesterolu we krwi (ponad 300mg/dl). U osób z tym schorzeniem mogą powstawać guzki wypełnione złogami cholesterolu (tzw. kępki żółte lub żółtaki), umiejscowione nad ścięgnami (zwłaszcza nad ścięgnem Achillesa). Cholesterol może również odkładać się w powiekach w postaci tzw. żółtaków powiek.

5. Diagnostyka hipercholesterolemii

Zaleca się, by wszystkie osoby w wieku 20 lat i więcej badały poziom cholesterolu we krwi co 4-6 lat. Badanie poziomu cholesterolu polega na pomiarze stężenia cholesterolu we frakcji HDL, LDL i trójglicerydów. Podczas badania pobierana jest niewielka próbka krwi z przedramienia. Następnie pobrana krew jest poddawana analizie w laboratorium. Lekarz poinformuje Cię, czy powinieneś być na czczo przed badaniem krwi. Jeśli nie będziesz na czczo, wiarygodne będzie tylko badanie cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu HDL. Stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów może zmienić się w zależności od ostatnio spożywanego posiłku. Wynik badania przedstawia stężenie cholesterolu w miligramach na decylitr (mg/dl).

Żeby dokładnie określić, w jakim stopniu poziom cholesterolu wpływa na Twoje ryzyko chorób serca, lekarz weźmie pod uwagę również inne czynniki ryzyka, takie jak wiek, obciążenie rodzinne, palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. 

Pełny profil lipidów na czczo (lipidogram) zawiera następujące parametry:

Stężenie cholesterolu całkowitego
Stężenie cholesterolu całkowitego jest obliczane przy użyciu następującego równania: HDL+LDL+20% stężenia trójglicerydów. Całkowite stężenie cholesterolu poniżej 180 mg/dl jest uznawane za optymalne. 
Stężenie cholesterolu HDL
W przypadku cholesterolu HDL, im wyższe stężenie, tym lepiej. Niski poziom HDL zwiększa ryzyko chorób serca. Na niskie stężenie HDL wpływają: wysoki poziom trójglicerydów, czynniki genetyczne, cukrzyca typu 2, niektóre leki, np. beta-blokery i sterydy anaboliczne, nadwaga i siedzący tryb życia.
Stężenie cholesterolu LDL
Niski poziom cholesterolu LDL jest korzystny dla zdrowia. Dieta bogata w tłuszcze nasycone oraz tłuszcze nienasycone typu trans podnosi stężenie cholesterolu LDL.
Stężenie trójglicerydów
Trójglicerydy to najpowszechniejszy rodzaj tłuszczów występujących w organizmie. Normy stężenia trójglicerydów różnią się w zależności od płci i wieku. Wysoki poziom trójglicerydów, w połączeniu z niskim stężeniem cholesterolu HDL lub wysokim stężeniem cholesterolu LDL, wiąże się z powstawaniem miażdżycy.

Interpretacja wyników badań wygląda następująco:

Cholesterol całkowity:

<200 mg/dl – optymalny poziom
200-239 mg/dl – podwyższony poziom
>240 mg/dl – wysoki poziom

Cholesterol HDL:

Mężczyźni <40 mg/dl, kobiety <50 mg/dl – zwiększone ryzyko chorób serca
>60 mg/dl – możliwe działanie protekcyjne w stosunku do chorób serca

Cholesterol LDL:

<100 mg/dl – poziom optymalny
100-129 mg/dl – poziom bliski optymalnego
130-159 mg/dl – poziom podwyższony
160-189 mg/dl – poziom wysoki
>190 mg/dl – poziom bardzo wysoki

Trójglicerydy:

<150 mg/dl – poziom prawidłowy
150-199 mg/dl – poziom podwyższony
200-499 mg/dl – poziom wysoki
>500 mg/dl – poziom bardzo wysoki

6. Metody leczenia hipercholesterolemii

Wysoki poziom cholesterolu jest jednym z czynników ryzyka choroby wieńcowej. Można go obniżyć, dzięki odpowiednim zmianom w stylu życia (metody niefarmakologiczne) i lekom (metody farmakologiczne).
Metody niefarmakologiczne:

Dieta:

• Całkowita ilość tłuszczów powinna stanowić <30% dziennego spożycia kalorii
• Tłuszcze nasycone powinny stanowić <7% dziennego spożycia kalorii
• Tłuszcze wielonienasycone powinny stanowić =< 10% dziennego spożycia kalorii
• Tłuszcze jednonienasycone powinny stanowić około 10-15% dziennego spożycia kalorii
• Należy spożywać <200 mg cholesterolu dziennie
• Węglowodany powinny stanowić około 50-60% dziennego spożycia kalorii
• Można zredukować ilość spożywanego tłuszczu stosując dietę wegetariańską

Aktywność fizyczna: 

• Ćwiczenia fizyczne mają niewielki wpływ na poziom cholestrolu LDL, ale mogą zwiększyć wrażliwość na insulinę, obniżyć poziom trójglicerydów i podnieść poziom cholesterolu HDL, redukując tym samym ryzyko chorób serca. 
• Jeśli odpowiednia dieta, zwiększenie aktywności fizycznej i redukcja masy ciała nie zmniejszą ryzyka choroby serca, lekarz może przepisać leki obniżające poziom cholesterolu. Należy pamiętać, że przyjmowanie leków nie zwalnia od konieczności prowadzenia zdrowego stylu życia.

Metody farmakologiczne:

Statyny

Statyny obniżają poziom cholesterolu LDL w największym stopniu ze wszystkich leków. Obniżają stężenie cholesterolu poprzez ograniczenie procesu jego produkcji oraz zwiększenie zdolności do usuwania cholesterolu LDL z krwi przez wątrobę. Ponadto w niewielkim stopniu zmniejszają stężenie trójglicerydów i nieznacznie podnoszą poziom cholesterolu HDL.

Skutki działania statyn są zauważalne dopiero po kilku tygodniach. Po około 6-8 tygodniach warto wykonać ponowne oznaczenie lipidogramu. Porównanie wyników badań pozwoli dobrać odpowiednią dawkę leku. 

Statyny są dobrze tolerowane, a poważne skutki uboczne występują rzadko. W nielicznych przypadkach dochodzi do tzw. rabdomiolizy, czyli rozpadu mięśni. Do objawów rabdomiolizy należą: uogólniony ból mięśni, osłabienie i ciemne zabarwienie moczu. Jest to stan wymagający odstawienia statyn i niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem. 

Do innych działań niepożądanych należą: nieżyt żołądka, bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia. Zazwyczaj objawy te są miernie nasilone i ustępują samoistnie, gdy organizm przyzwyczai się do leku. Zwykle w przypadku terapii statynami zaleca się monitorowanie funkcji nerek i wątroby. 

Na rynku dostępnych jest wiele rodzajów statyn (są to leki na receptę). Należą do nich m.in.:

1. Atorwastatyna
2. Fluwastatyna
3. Lowastatyna
4. Prawastatyna
5. Simwastatyna
6. Rosuwastatyna

Leki wiążące kwasy żółciowe (żywice jonowymienne)

Ten typ leków wiąże się z kwasami żółciowymi zawierającymi cholesterol i umożliwia ich eliminację wraz z kałem. Leki wiążące kwasy żółciowe pozwalają w znacznym stopniu obniżyć poziom cholesterolu LDL. Czasami lekarz przepisuje je wraz ze statynami. 
Do leków wiążących kwasy żółciowe należą:

1. Cholestyramina
2. Kolestypol
3. Kolesewelam

Żywice jonowymienne są dostępne w postaci proszków lub tabletek i nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Żywice jonowymienne w postaci proszku należy zmieszać z wodą lub sokiem i przyjmować 1-2 razy dziennie, wraz z posiłkami. Tabletki należy popijać dużą ilością wody, by uniknąć niepożądanych objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak zaparcie, wzdęcia, gazy i nudności.

Inhibitory absorpcji cholesterolu

Są to leki, które hamują wchłanianie cholesterolu w jelitach i mają niewiele skutków ubocznych. Mogą czasami wywoływać obrzęk języka. Przykładem leku z tej gruby jest ezetymib, który w znaczny stopniu obniża stężenie cholesterol LDL. Najczęściej jest stosowany u osób, które nie mogą przyjmować statyn. 

Kwas nikotynowy (niacyna)

Kwas nikotynowy (niacyna) obniża poziom cholestrolu całkowitego, cholesterolu LDL i trójglierydów, jednocześnie zwiększając stężenie cholesterolu HDL. 

Istnieją dwa rodzaje kwasu nikotynowego: o natychmiastowym uwalnianiu oraz o przedłużonym uwalnianiu. Postać o natychmiastowym uwalnianiu jest tania i powszechnie dostępna bez recepty, ale ze względu na możliwe efekty uboczne nie powinna być stosowana w celu obniżenia poziomu cholesterolu bez konsultacji z lekarzem. 

Należy podkreślić, że amid kwasu nikotynowego nie obniża poziomu cholesterolu i nie powinien być stosowany zamiast kwasu nikotynowego.

Powszechnym i dość uciążliwym skutkiem ubocznym stosowania kwasu nikotynowego są uderzenia gorąca i rumień, które są spowodowane rozszerzaniem się naczyń krwionośnych. U większości osób z czasem objawy te zmniejszają się, można je łagodzić zażywając kwas nikotynowy w trakcie lub po posiłku, albo przyjmując aspirynę 30 minut przed przyjęciem niacyny. Forma o przedłużonym uwalnianiu powoduje mniej nasilone skutki uboczne. 

Niacyna może nasilać działanie leków przeciwnadciśnieniowych i prowadzić do nagłych spadków ciśnienia. Do innych skutków ubocznych stosowania niacyny należą dolegliwości ze strony układu pokarmowego, takie jak: nudności, wymioty, wzdęcia, biegunka, a także schorzenia wątroby i wysoki poziom glukozy we krwi.

Niacyna o przedłużonym uwalnianiu jest lepiej tolerowana przez pacjentów niż forma o natychmiastowym uwalnianiu, ale prawdopodobnie jest bardziej toksyczna dla wątroby.

Fibraty

Są to leki skutecznie obniżające poziom trójglicerydów. Należą do nich:

1. Gemfibrozil
2. Fenofibrat