Stentowanie tętnic szyjnych

1. Na czym polega zabieg stentowania tętnic szyjnych?

Stentowanie tętnic szyjnych to zabieg, podczas którego chirurg naczyniowy umieszcza cienką rurkę utworzoną z metalowej siatki (tzw. stent), która rozszerza się wewnątrz tętnicy szyjnej, by zwiększyć przepływ krwi w obszarach blokowanych przez blaszki miażdżycowe. 

 Stwardnienie tętnic, czyli miażdżyca, może prowadzić do powstawania blaszek miażdżycowych. Blaszki miażdżycowe gromadzą się w ścianach tętnic w miarę procesu starzenia. Blaszka miażdżycowa jest zbudowana z cholesterolu, wapnia i tkanki włóknistej. Gdy blaszki miażdżycowe powiększają się, dochodzi do zwężenia tętnic i stwardnienia ich ścian. Z czasem może dojść do takiego pogrubienia blaszki miażdżycowej, że może ona zmniejszać przepływ krwi przez tętnice lub może dojść do powstania zakrzepu bądź oderwania fragmentu blaszki i zablokowania tętnicy w obrębie mózgu.

Tętnice szyjne znajdują się po obu stronach szyi i biegną od aorty (znajdującej się w klatce piersiowej) aż do podstawy czaszki. Tętnice te dostarczają krew do mózgu. Po każdej stronie znajduje się jedna tętnica szyjna wspólna, każda z nich dzieli się na dwie główne gałęzie: tętnicę szyjną zewnętrzną i tętnicę szyjną wewnętrzną. Tętnica szyjna zewnętrzna dostarcza krew do twarzy i skóry całej głowy. Tętnica szyjna wewnętrzna pełni ważniejszą funkcję, ponieważ dostarcza krew do mózgu.

Kiedy dochodzi do nadbudowy blaszki miażdżycowej i zmniejsza ona przepływ krwi w obrębie tętnicy szyjnej, prowadzi to do zwężenia tętnicy szyjnej. Jest to poważny stan, ponieważ na powierzchni blaszki miażdżycowej mogą powstać zakrzepy i zablokować dopływ krwi do mózgu. 

Jeśli zakrzep lub blaszka miażdżycowa blokuje dopływ krwi do mózgu, może doprowadzić do udaru niedokrwiennego, który czasami skutkuje uszkodzeniem mózgu lub śmiercią. 

Udar niedokrwienny to typ udaru, który powstaje wskutek braku dopływu krwi do komórek mózgu. Innym możliwym problemem jest powstanie zatoru tętniczego. Tworzy się on, kiedy fragment blaszki miażdżycowej lub zakrzepu odrywa się od miejsca, w którym powstał i przemieszczając się wraz z krwią blokuje inną tętnicę. Gdy zakrzep zamknie światło drobnej tętniczki w mózgu, może doprowadzic do przejściowych objawów neurologicznych, zwanych przemijającymi atakami niedokrwiennymi (z ang. TIA).

Jedną z metod leczenia zwężenia tętnicy szyjnej jest umieszczenie stentu, jest to alternatywa dla operacji usunięcia blaszki miażdżycowej, noszącej nazwę endarterektomii.
Podczas stentowania tętnicy szyjnej chirurg umieszcza w tętnicy szyjnej stent, po uprzednim wykonaniu angioplastyki. W trakcie angioplastyki wykorzystuje się balon, który umieszcza się w miejscu zwężenia, by spłaszczyć blaszkę miażdżycową i poszerzyć światło tętnicy. Stent utrzymuje tętnicę otwartą, podtrzymując uciśniętą blaszkę miażdżycową, niczym specjalne rusztowanie.

2. Jak należy przygotować się do zabiegu stentowania tętnic szyjnych?

Lekarz może podać specyficzne zalecenia, których należy przestrzegać przed zabiegiem, na przykład polecić pacjentowi, by był na czczo. Pacjent powinien zawsze poinformować lekarza o wszystkich lekach, które przyjmuje.

W większości przypadków lekarz zaleci przyjmowanie aspiryny i leków na receptę na 3-5 dni przed zabiegiem, by zapobiec tworzeniu zakrzepów. Lekarz może także zlecić wykonanie ultrasonografii dopplerowskiej, tomografii komputerowej, angiografii lub badania metodą rezonansu magnetycznego, by ocenić stopień zwężenia tętnicy szyjnej.

3. Kto jest odpowiednim kandydatem do zabiegu stentowania tętnic szyjnych?

Aktualnie stentowanie tętnic szyjnych jest zalecaną metoda leczenia w przypadku pacjentów z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej, dla których zabieg endarterektomii stanowi zbyt duże ryzyko. Odpowiednim kandydatem do zabiegu stentowania jest osoba, u której tętnica szyjna jest istotnie zwężona (zwykle ponad 70%) oraz która miała objawy przemijających ataków niedokrwiennych lub udaru. Osoby, które nie spełniają tych kryteriów mogą natomiast być kandydatami do badań klinicznych nad skutecznością stentowania tętnicy szyjnej.

Zabieg jest przeciwwskazany u osób, które:

• Mają przewidywaną długość życia krótszą niż 2 lata
• Mają nieregularny rytm serca
• Są uczulone na którykolwiek z leków stosowanych podczas zabiegu
• Przebyły epizod krwawienia do mózgu w ciągu ostatnich 2 miesięcy
• Mają całkowitą niedrożność tętnicy szyjnej

4. Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia powikłań podczas zabiegu?

Do czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia komplikacji podczas zabiegu stentowania tętnic szyjnych, należą:

• Wysokie ciśnienie tętnicze krwi
• Uczulenie na środek cieniujący
• Zwapnienia w obrębie zwężenia tętnicy
• Znaczna długość odcinka zwężenia tętnicy
• Anatomiczne trudności związane z budową tętnic szyjnych
• Nieregularny kształt blaszki miażdżycowej
• Zaawansowana miażdżyca aorty w pobliżu początku tętnicy szyjnej
• Wiek powyżej 80 lat
• Znaczne zwężenia w obrębie tętnic kończyn górnych i dolnych
• Upośledzona funkcja nerek

5. Jak przebiega zabieg stentowania tętnicy szyjnej?

Przed rozpoczęciem zabiegu lekarz podłącza pacjenta do monitora, który pokazuje częstość uderzeń serca i ciśnienie tętnicze krwi. Podczas zabiegu lekarz mówi do pacjenta i każe mu ściskać małą piłeczkę lub inny przedmiot, żeby monitorować czynność mózgu. Niektórzy lekarze przeprowadzają ten zabieg w znieczuleniu ogólnym, ale w większości przypadków pacjent pozostaje przytomny i świadomy.

Lekarz podaje pacjentowi leki, takie jak: heparyna, by zapobiec zakrzepom, atropina, by zmniejszyć ryzyko zwolnienia akcji serca i środek miejscowo znieczulający, by znieczulić miejsce wprowadzenia cewnika. Lekarz może nie podawać żadnych innych dodatkowych leków, by pacjent pozostawał przytomny i mógł przestrzegać instrukcji lekarza. 

Następnie lekarz lokalizuje miejsca zwężenia tętnic, wstrzykując do nich środek cieniujący i oglądając ich przebieg dzięki wykorzystaniu promieni rentgenowskich w badaniu zwanym fluoroskopią. Środek cieniujący jest nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich, dzięki temu lekarz może zobaczyć tętnice i miejsce zwężenia. 

Przed umieszczeniem stentu zwykle lekarz przeprowadza angioplastykę. Podczas angioplastyki lekarz wykonuje niewielkie nacięcie lub wkłucie nad tętnicą ramienia lub pachwiny i wsuwa do niej długi cienki przewód, zwany cewnikiem, z przymocowanym do niego balonem. Lekarz wykorzystuje promienie rentgenowskie i manewruje cewnikiem, by umieścić go w miejscu zwężenia. Pacjent nie odczuwa przesuwania się cewnika w świetle tętnicy, ponieważ wewnątrz tętnic nie ma zakończeń nerwowych.

Następnie lekarz może wsunąć do tętnicy specjalny filtr przypominający koszyczek, by zapobiec ewentualnemu zatorowi. To urządzenie zapobiega wystąpieniu udaru, poprzez wyłapywanie zakrzepów i fragmentów tkanki, które mogą oderwać się od blaszki miażdżycowej w trakcie zabiegu. 

W miejscu zwężenia lekarz pompuje balon do angioplastyki by spłaszczyć blaszkę miażdżycową i poszerzyć światło tętnicy. Gdy tętnica zostaje poszerzona, lekarz usuwa cewnik z balonem.

Następnie, wykorzystując inny cewnik, lekarz wprowadza stent w to samo miejsce w tętnicy szyjnej. Stent ulega rozprężeniu i dopasowuje się do tętnicy. Lekarz dodatkowo wprowadza cewnik balonowy, by jeszcze bardziej rozszerzyć stent.

Kolejnym etapem jest usunięcie cewnika i filtru. Stent pozostaje w tętnicy szyjnej na stałe. Dzięki temu, że stenty są wykonane ze stali nierdzewnej lub specjalnych stopów, nie ulegają rdzewieniu.
Zabieg stentowania tętnicy szyjnej zwykle trwa około 1-2 h, ale czasami może potrwać dłużej.   

6. Co dzieje się po zabiegu stentowania tętnicy szyjnej?

Zaraz po wykonaniu zabiegu lekarz uciska miejsce wprowadzania cewnika przez około 15-30 minut, aby zapobiec krwawieniu. Czasami miejsce nacięcia zamyka się rozpuszczalnymi szwami.

Jeśli cewnik i inne narzędzia są wprowadzane do tętnicy udowej, lekarz może zalecić pacjentowi leżenie w łóżku przez kilka godzin po zabiegu, by móc obserwować go pod kątem komplikacji, takich jak krwawienie z rany.

Po powrocie do domu pacjent nie powinien dźwigać dużych ciężarów, by nie doszło do krwawienia z miejsca nacięcia/wkłucia. Zalecane jest także branie krótkich pryszniców zamiast długich kąpieli i picie dużych ilości płynów, by wypłukać środek cieniujący z organizmu. 

Lekarz zleci przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych i umówi wizyty kontrolne, uwzględniające badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych, by ocenić funkcję stentu.

7. Jakie mogą być powikłania po zabiegu?

Najpoważniejszym powikłaniem, które może pojawić się po zabiegu stentowania tętnic szyjnych jest zablokowanie tętnicy w mózgu przez zakrzep lub fragmenty tkankowe, tworzące zator. Zablokowanie tętnic mózgu może doprowadzić do udaru niedokrwiennego. 

Innym powikłaniem może być powstanie zakrzepu wzdłuż stentu lub przerwanie ciągłości ściany tętnicy. Może także dojść do restenozy, czyli ponownego zamknięcia światła tętnicy szyjnej. 

Środek cieniujący stosowany do angiografii czasami może doprowadzić do uszkodzenia nerek, zwłaszcza u osób, które już przed zabiegiem cierpiały na schorzenia nerek. 

Rzadko dochodzi do powstania krwiaka lub tzw. tętniaka rzekomego w miejscu wykonania nacięcia lub włucia. Często występuje niewielka tkliwość okolicy nacięcia, ale zwykle ustępuje samostnie. 

8. Co można zrobić by zapobiec ponownemu zwężeniu tętnicy w przyszłości?

Zabieg stentowania tętnicy szyjnej pozwala poszerzyć światło tętnicy i przywrócić prawidłowy przepływ krwi, ale nie zapobiega powstawaniu blaszek miażdżycowych. 

Żeby zapobiec ponownemu tworzeniu się blaszek miażdżycowych, zaleca się:

• Spożywanie niskokalorycznych pokarmów o małej zawartości nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu 
• Wykonywanie regularnych ćwiczeń fizycznych, zwłaszcza ćwiczeń aerobowych, takich jak chodzenie
• Utrzymywanie prawidłowej masy ciała
• Zaprzestanie palenia papierosów
• Przestrzeganie zaleceń lekarza odnośnie leków obniżających poziom cholesterolu i leków przeciwkrzepliwych